Претензии

СТРАХОВАЯ ПРЕТЕНЗИЯ
(заявление о возмещении ущерба)

1. Согласно Договору страхования (полису) серия ______________ № ________________ от «____»__________200__г., и в соответствии с Правилами страхования прошу Вас выплатить страховое возмещение за событие, которое произошло «____»__________200__г. при следующих обстоятельствах:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________,
что согласно п.п._____ Договора страхования и п.п.____ Правил страхования является СТРАХОВЫМ СЛУЧАЕМ.
2. Все страховые взносы уплачены согласно договору страхования (если нет указать причину)________________________________________________________________________
3. О событии заявлено Вам (заявление №___________ от «____»__________200__г.), а также заявлено «____»__________200__г. в ________________________________________________
(компетентные органы: МВД, ГИБДД, органы государственного пожарного надзора, прокуратуры, МЧС, коммунальную службу и т.п.)
4. Объект застрахован в другой компании: НЕТ / ДА, (если «ДА» указать: в какой компании _________________________________________ на сумму _____________________________)
5. Причитающееся страховое возмещение (согласно прилагаемым документам) в размере:
________________________________________________________________________________
(сумма прописью)
6. Прошу выдать наличными в кассе/перечислить безналичным платежом на р/с:
(нужное подчеркнуть)
________________________________________________________________________________
(указать полные реквизиты банка, наименование получателя)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
7. К заявлению прилагаются следующие документы, подтверждающие:
1. Наличие законного интереса заявителя в объекте страхования:
1.1._______________________________________________________________________
1.2._______________________________________________________________________
1.3._______________________________________________________________________
1.4._______________________________________________________________________
2. Наличие страхового случая:
2.1._______________________________________________________________________
2.2._______________________________________________________________________
2.3._______________________________________________________________________
2.4._______________________________________________________________________
3. Размер убытка (ущерба) по страховому случаю:
3.1._______________________________________________________________________
3.2._______________________________________________________________________
3.3._______________________________________________________________________
3.4._______________________________________________________________________

СТРАХОВАТЕЛЬ: _______________________________ __________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
_______________________________ М.П.
(должность)